Triptorelina: il farmaco blocca-pubertà e i dubbi sul suo utilizzo

di Gina Lo Piparo

Usato contro la pubertà precoce, dal 2 marzo è stato inserito nell’elenco dei farmaci erogabili dal SSN per i casi di minori con disforia di genere.

Tecnicamente si tratta di un dicapeptide capace di indurre una stimolazione costante dell’ipofisi e di diminuire la secrezione dell’ormone luteinizzante e di quello follicolo-stimolante.

Cos’è la triptorelina

Stiamo parlando della triptorelina, farmaco usato per trattare i tumori ormone-sensibili, come quello alla prostata o al seno, ma recentemente venuto alla ribalta per il suo impiego nei casi di giovani con disforia di genere: in Italia ne è già autorizzato dall’Agenzia Italiana del Farmaco l’uso ‘off label’, ossia fuori dalle indicazioni generali, sotto la responsabilità dei singoli medici, e la Gazzetta Ufficiale il 2 marzo ha annunciato la sua erogazione dal SSN nei «casi selezionati in cui la pubertà sia incongruente con l’identità di genere (disforia di genere), con diagnosi confermata da una equipe multidisciplinare e specialistica in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia risolutiva».

Triptorelina e disforia

La disforia, che può manifestarsi sia in età infantile (3/4 anni) che adolescenziale (tra i 10 e i 13 anni), fa sì che l’individuo non si riconosca nel proprio sesso biologico, manifestando il desiderio di modificare il proprio corpo in direzione del sesso opposto o anche di vivere una condizione di ambiguità sessuale. Spesso si accompagna a problematiche psicologiche e psichiatriche di tipo internalizzante, nonché ad eventi di discriminazione sociale: ansia, disturbi dell’emotività, anoressia, autolesionismo, tendenza al suicidio, drop-out scolastico elevato. È per questo che, l’AIFA il 10 aprile 2018 ha chiesto al Comitato Nazionale per la Bioetica un parere sull’eticità dell’uso della triptorelina su minori affetti da disforia al fine di prolungare la fase di diagnosi e di confermare la stabilità della condizione.

La triptorelina è già somministrata a bambini con meno di 10 anni e bambine d’età inferiore a 8 anni che soffrono di pubertà precoce per evitare danni permanenti a livello osseo, muscolare o metabolico: chi è affetto da questo disturbo, infatti, nonostante l’età infantile, manifesta precocemente i cambiamenti fisici dell’età adolescenziale. Nel caso dei minori con disforia, invece, il farmaco sarebbe usato per bloccare il normale andamento fisiologico del corpo umano al fine di evitare che l’adolescente sviluppi un corpo sessualmente connotato verso una direzione nella quale non si riconosce.

Aspetti positivi sono rintracciati nella possibilità per i medici di esplorare più serenamente le questioni relative all’identità di genere dell’adolescente, che a sua volta potrà maturare la sua consapevolezza senza il disagio legato allo sviluppo puberale. Si preverranno mutamenti fisici irreversibili che potrebbero dare estrema sofferenza e si agevolerà un futuro percorso (qualora si deciderà di intraprenderlo) consentendo un uso inferiore di ormoni a 16 anni e interventi chirurgici meno invasivi a 18. Segnalata anche la volontà di proteggere gli adolescenti dall’auto-somministrazione di farmaci comprati su internet senza controllo specialistico.

I dubbi sulla triptorelina

Tuttavia a questo quadro apparentemente positivo, si contrappongono non poche perplessità etiche e mediche. Prima di tutto l’incertezza: ad oggi non esistono dati e studi sufficienti di follow-up che assicurino la mancanza di effetti collaterali a breve e lungo termine. In sostanza, non ci sono abbastanza prove per dire con certezza che questi adolescenti non riporteranno conseguenze negative sulla crescita, a livello scheletrico, cardio-vascolare, neurologico-cerebrale, metabolico e sulla fertilità Inoltre, non si hanno certezze nemmeno sulle conseguenze che avrà il blocco dello sviluppo sessuale in relazione allo sviluppo emotivo-cognitivo, che invece procederà normalmente: un adolescente che non abbia sviluppato i caratteri sessuali secondari non si sentirà ancor più “diverso” dai coetanei? Quel confronto fra pari già problematico non sarà acuito dall’aumento delle differenze, bloccando lo sviluppo corporeo mentre quello cognitivo prosegue?

Infine, un nodo etico molto importante: un adolescente che vive la vulnerabilità psicologica e sociale tipica della sua età, fino a che punto è realmente libero da interferenze esterne e consapevole nell’esprimere il proprio consenso, tanto più che la disforia di genere si accompagna spesso a depressione, ansia e istinti suicidi?

La nota del Comitato Nazionale per la Bioetica

Tutti questi aspetti sono stati esposti e documentati dal Comitato Nazionale per la Bioetica in una nota pubblicata in risposta alle numerose critiche suscitate dal parere espresso su richiesta dell’AIFA.

Tra queste quella del Centro Studi Rosario Livatino, gruppo di giuristi che studia temi relativi al diritto alla vita, alla famiglia e alla libertà religiosa in un’ottica di coerenza col diritto naturale. A novembre, dopo uno dei suoi consueti workshop, il Centro aveva esposto ad AIFA le proprie riserve sull’utilizzo del farmaco e all’inserimento di questo nell’elenco del SSN ha risposto: «Oggi ribadiamo che il farmaco viene immesso nell’elenco del SSN in carenza di studi clinici e di follow-up a lungo termine». Poi ha lanciato l’allarme: «è alto il rischio, adoperando la TRP per bloccare la pubertà fino a 4 anni circa, dai 12 ai 16 anni d’età, di indurre farmacologicamente un disallineamento fra lo sviluppo fisico e quello cognitivo del minore; inoltre, non esistono evidenze sull’effettivo pieno ripristino della fertilità nel caso di desistenza dal trattamento e di permanenza nel sesso di appartenenza».

Il Centro ribadisce che adolescenti e preadolescenti hanno spesso poca consapevolezza delle proprie potenzialità procreative, dunque anche un loro eventuale consenso è comunque una questione controversa: «Premesso poi che la capacità di agire viene raggiunta al compimento della maggiore età come faranno i medici a garantire che il consenso di un pre-adolescente sia ‘libero e volontario’?».

Il Comitato Nazionale per la Bioetica, prendendo atto dell’uso ‘off label’ già in essere nel nostro Pease, ha dichiarato di essersi pronunciato solo sui problemi etici relativi alla richiesta di rimborsabilità avanzata da AIFA, senza addentrarsi nella questione gender, che pure fa da sfondo. Nonostante le visioni etiche diverse sulla questione, il Comitato ha approvato il documento e concordato su alcune raccomandazioni per AIFA, votate a maggioranze con un solo voto contrario e postilla.

Il CNB dichiara di non aver liberalizzato l’uso della triptorelina nei casi di disforia di genere, ma di aver solo raccomandato che sia consentito il prudente uso unicamente in casi molto circoscritti, a seguito di una valutazione caso per caso. Inoltre sono state individuate delle condizioni etiche indispensabili per l’uso ‘off-label’ : la presenza di una forte sofferenza con psicopatologie psichiatriche che potrebbero portare ad atti autolesionistici e/o tentativi di suicidio, ove la psicoterapia e l’assistenza psichiatrica siano risultate inefficaci; il monitoraggio di un’equipe multidisciplinare e specialistica; la somministrazione solo per un periodo al fine di evitare i gravi rischi e di consentire di aiutare la diagnosi complessa di disforia di genere. Infine, trattandosi di minorenni, è necessario supportare anzitutto i genitori in modo che possano esprimere un consenso realmente d’aiuto al figlio, in mancanza di soluzioni alternative.

Per la legge italiana (219/2017) la tutela della salute psicofisica, la vita e la dignità del minore vanno considerati come prioritari. Specifica cura deve essere, infine, rivolta all’informazione del ragazzo, con adeguata attenzione al piano psico—sociale.

Gina Lo Piparo

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